Inschrijven Wij verwelkomen graag nieuwe patiënten in onze praktijk. U kunt onderstaande formulier invullen om u in te schrijven bij de apotheek. NameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.Achternaam(Vereist)Voornamen(Vereist)Geboortedatum(Vereist)DagDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031MaandMaand123456789101112JaarJaar202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Geslacht(Vereist) Man Vrouw Postcode(Vereist)Woonplaats(Vereist)Straat en Huisnummer(Vereist)Telefoon(Vereist)E-mailadres(Vereist) BSN-nummer(Vereist)Naam/plaats vorige apotheek(Vereist)Naam/plaats vorige huisarts(Vereist)Als u nog geen huisarts heeft in de omgeving Haarlem, dan kunt u dat ook aangeven.Heeft u een eventuele chronische aandoening?Heeft u een eventuele allergie?Wilt u onze uitgifte-automaat gebruiken?(Vereist) Ja Nee Meer informatie hierover vindt u op deze pagina: http://apotheek-catharinahuis.saas-zorgcentra.yardinternet.nl/uitgifteautomaat/Maakt u gebruik van een baxterrol?(Vereist) Ja Nee Wilt u dat wij bij u thuis bezorgen?(Vereist) Ja Nee Als u woonachtig bent in Haarlem-Noord, en uw medicatie standaard bezorgd wilt, dit verzorgen wij vanuit de Schoterbosapotheek. We zullen dit intern met hen in orde maken.Mogen wij uw medische gegevens delen met andere zorgverlenders?(Vereist) Ja Nee Mogen wij uw medicatie gegevens opvragen? *(Vereist) Ja Nee * U kunt daar expliciet toestemming geven via de site van Volg je Zorg ?Heeft u nog overige vragen?Toestemming verwerken persoonsgegevens(Vereist) Ja, ik ga akkoord Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de patiënt inschrijving Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie onze privacystatement (opent in nieuw tabblad)
